Zgoda Pacjenta na przyjęcie, badania diagnostyczne i leczenie w Klinice Medox

Wzór oświadczeń składanych zgodnie z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697)
 
 
WZÓR
 
 
………………………………..

miejscowość, data
 
 
Oświadczenie
 

Oświadczam, że upoważniam osobę bliską1 ………………………………………… (imię i nazwisko wpisać czytelnie, drukowanymi literami) do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Podaję dane kontaktowe tej osoby …………………………………………… (adres, numer telefonu, e–mail itp.).
 

Oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych*.
 
 
 
…………….………………………………………….

Czytelny podpis składającego oświadczenie
 
 
 

Oświadczam, że upoważniam osobę bliską1 ………………………………………… (imię i nazwisko wpisać czytelnie, drukowanymi literami) do uzyskania dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia i udzielanych mi świadczeń zdrowotnych.

Oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych*.
 
 
…………….………………………………………….

Czytelny podpis składającego oświadczenie
 
 

Oświadczam, że zostały mi przekazane wszelkie informacje dotyczące wykonania badania/świadczenia zdrowotnego …………………………… (wskazać rodzaj badania/ świadczenia zdrowotnego*), a w szczególności informacje o jego celu, przebiegu, jak również dających się przewidzieć następstwach jego wykonania albo zaniechania, a także o alternatywnych metodach diagnostycznych i leczniczych i ich skutkach i, że je zrozumiałem. Otrzymałem również zadawalające odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania i zrozumiałem udzielone mi odpowiedzi.

Jednocześnie dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonaniu ww. badania/świadczenia zdrowotnego.
 
 
…………….………………………………………….

Czytelny podpis składającego oświadczenie
Uwaga:
 

W przypadku, gdy oświadczenie składa przedstawiciel ustawowy albo opiekun faktyczny pacjenta można je uzupełnić o dodatkowe oświadczenie następującej treści:
 
 

Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym/opiekunem faktycznym2 małoletniego/osoby ubezwłasnowolnionej ………………………….……. (imię i nazwisko małoletniego/osoby ubezwłasnowolnionej, wpisać czytelnie, drukowanymi literami).
 
 
 
…………….………………………………………….

Czytelny podpis

przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego*
 
 

W przypadku, gdy badanie lub inne świadczenia zdrowotne są udzielane pacjentowi w towarzystwie osoby trzeciej, oświadczenia mogą być uzupełnione o kolejne oświadczenie następującej treści:
 
 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonanie badania/udzielanie świadczenia zdrowotnego* ………………………………………… (wskazać rodzaj badania/świadczenia zdrowotnego*) w obecności osoby bliskiej ……………………………………………… (imię i nazwisko wpisać czytelnie, drukowanymi literami) oraz zgadzam się na przekazywanie mi w obecności tej osoby informacji objętych tajemnicą lekarską.     
 
 
 
…………….………………………………………….

Czytelny podpis składającego oświadczenie
 
 

1 pojęcie osoby bliskiej należy rozumieć zgodnie z jego definicją zawartą w art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), czyli jako małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę wskazaną przez pacjenta;
 

2 pojęcie opiekuna faktycznego należy rozumieć zgodnie z jego definicją zawartą w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), czyli jako osobę sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga
 
 
* niepotrzebne skreślić
 

Pacjent (jego przedstawiciel ustawowy) może wskazać dowolną osobę lub kilka osób, określając im ten sam albo innych zakres upoważnienia. W przypadku wskazania dwóch lub więcej osób oświadczenie składa się oddzielnie dla każdej z nich.    
 

Oświadczenia zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej danego pacjenta.