Depresja jest zaburzeniem, chorobą psychiczną, jednak wpływa na ogólny stan zdrowia i całokształt funkcjonowania chorego. Jej rozpoznawanie ze względu na mało specyficzne objawy jest czasami bardzo trudne. Wg badań na depresję cierpi w ciągu całego życia od kilku do 30% ludzi. U ponad połowy pacjentów chorujących na depresję i leczących się u lekarzy ogólnych, choroba ta nigdy nie była rozpoznana.
Rozpoznanie powinien postawić lekarz ( najlepiej psychiatra ), ponieważ tylko on posiada potrzebną wiedzę i doświadczenie.
Opisany tu przebieg diagnozowania depresji pochodzi z kursu dla lekarzy pierwszego kontaktu, przez co jest bardziej dostępny dla pacjentów i rodzin, bez specjalistycznego psychiatrycznego lub psychologicznego wykształcenia.
Do rozpoznania depresji potrzebne są: dobrze zebrany wywiad, znajomość objawów klinicznych depresji, pomocne mogą być skale przesiewowe.
Technika zbierania wywiadu, ułatwiająca rozpoznanie depresji:
Na początku rozmowy:
nawiązanie kontaktu wzrokowego, wyjaśnienie, jakie dolegliwości były przyczyną zgłoszenia się pacjenta, stawianie najpierw pytań otwartych, a w dalszej kolejności zamkniętych, stawianie bezpośrednich pytań o dolegliwości fizyczne, stawianie bezpośrednich pytań o objawy psychospołeczne i emocjonalne.
W trakcie rozmowy:
okazywanie empatii, zwracanie uwagi na sygnały werbalne i niewerbalne (w tym stopień dbałości o wygląd), unikanie czytania notatek w obecności pacjenta, umiejętność radzenia sobie z nadmierną gadatliwością pacjenta, unikanie koncentrowania się na dawnych problemach pacjenta, „wyłapywanie” sygnałów mogących świadczyć o zagrożeniu zamachem samobójczym.
Oznaki sugerujące depresję:
pacjent uskarża się na przygnębienie, pacjent uskarża się na inne typowe objawy depresji (spadek energii życiowej, anhedonia), uskarża się na różne objawy, a lekarz nie stwierdza uchwytnej choroby organicznej, pacjent jest nadmiernie zaniepokojony objawami, pacjent zgłasza się do lekarza bez zauważalnego pogorszenia stanu zdrowia, kolejna wizyta rodzica ze zdrowym dzieckiem, lekarz uważa, że pacjent jest przygnębiony, rodzina pacjenta zwraca uwagę na przygnębienie chorego.
Często pacjenci depresyjni w rozmowie z lekarzem zgłaszają głównie skargi somatyczne (depresje maskowane).
Najczęściej zgłaszane skargi somatyczne:
bóle głowy – często o charakterze napięciowym, dotyczą tyłu głowy i karku lub bóle obejmujące głowę jakby obręczą,
bóle pleców – często bóle kręgosłupa lędźwiowego („bóle krzyża”), które utrudniają wykonywanie różnych zajęć,
świąd skóry,
duszność – bez obiektywnych przyczyn, czasem z hiperwentylacją,
dolegliwości ze strony układu krążenia – najczęściej dyskomfort, ból w okolicy przedsercowej, kołatanie serca,
dolegliwości ze strony układu pokarmowego – najczęściej różnego rodzaju bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia, skargi na uczucie niestrawności, na „brak drożności przewodu pokarmowego”,
zaburzenia miesiączkowania – stanowią raczej objaw depresji, niemniej mogą być jedyną przyczyną zgłoszenia się chorej do lekarza,
częste infekcje.
Rozmawiając z chorym zaleca się;
powinno się brać pod uwagę możliwość rozpoznania depresji, zwłaszcza w przypadku powtarzających się skarg somatycznych (głównie skarg na bóle), których przyczyn nie udaje się w wystarczający sposób wyjaśnić. Wyraźnego pogorszenia funkcjonowania pacjenta, skarg dotyczących zniechęcenia, zmęczenia życiem.
Uważną obserwację pacjenta, nie ograniczać się do informacji przekazywanych przez chorego wprost – starać się uzyskać informację od osób bliskich, zwłaszcza tych członków rodziny, którzy mieszkają razem z chorym lub bardzo często mają z nim kontakt.
Efektywnie wykorzystać czas wizyty (skoncentrować się nad rozpoznaniem objawów osiowych depresji, dopytać się o objawy dodatkowe, wykorzystać skale przesiewowe, postawić wstępne rozpoznanie, rozważyć skierowanie do specjalisty psychiatry, zlecić badania dodatkowe, rozważyć możliwość rozpoczęcia terapii).
Dane z wywiadu zwiększające prawdopodobieństwo rozpoznania depresji:
-występowanie epizodów depresji w przeszłości:
u ponad 50% chorych epizody depresji powtarzają się u osoby, która miała w przeszłości dwa epizody depresji prawdopodobieństwo wystąpienia następnego wynosi 80%, w przypadku trzech epizodów przebytych – prawdopodobieństwo wzrasta do 90%
-występowanie zaburzeń depresyjnych wśród bliskich krewnych,
-występowanie prób samobójczych, samobójstw w rodzinie,
-występowanie w ciągu ostatniego roku stresujących wydarzeń życiowych i brak wsparcia społecznego lub niewystarczające wsparcie,
-nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych,
-współwystępowanie choroby somatycznej, szczególnie ciężkiej i/lub przewlekłej,
-długotrwałe przyjmowanie leków antykoncepcyjnych,
-przyjmowanie niektórych leków: cymetydyny, hormonów steroidowych, środków antykoncepcyjnych, β-blokerów, α-blokerów, metoklopramidu, preparatów naparstnicy, leków uspokajających i nasennych, leków neurologicznych (amantadyna, baclofen, bromokryptyna, fenytoina, lewodopa, karbamazepina), leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych (fenacetyna, ibuprofen, indometacyna, pentazocyna, opiaty), antybiotyków (ampicylina, sulfametoksazol, cykloseryna, gryzeofulwina, streptomycyna, tetracyklina, sulfonamidy), leków przeciwnowotworowych (azatiopryna, bleomycyna, mitramycyna, winkrystyna, trymetoprym, C-asparaginaza, 6-azaurydyna) i innych (acetazolamid, salbutamol, disulfiram, heptadyna, metysergid) .
Najczęstsze błędy lekarzy pierwszego kontaktu
-częste koncentrowanie się na skargach somatycznych pacjenta i nie zwracanie wystarczającej uwagi na dolegliwości psychiczne
-częste traktowanie skarg chorego jako „normalną” reakcję na problemy życiowe, problemy związane z wiekiem
-częste lekceważenie skarg chorego unikanie rozpoznawania zaburzeń psychicznych (w społeczeństwie polskim występuje dość wyraźna obawa i niechęć dotycząca osób chorych psychicznie)
-traktowanie skarg chorego, jako spowodowanych przez rozpoznaną już wcześniej chorobę somatyczną (np. zapalenie stawów, zespół bólu przewlekłego, nowotwór)
-zbyt ograniczona ilość czasu, jaką można poświęcić jednemu pacjentowi (badanie psychiatryczne pacjenta zajmuje zwykle 45-60 minut)
Objawy kliniczne depresji:
Wygląd i zachowanie:
pacjent z depresją unika kontaktu wzrokowego, patrzy w dół z pochyloną głową i przygarbionymi plecami ciężko opada na krzesło przyglądając się uważnie jego twarzy, możemy zauważyć pionową zmarszczkę pomiędzy brwiami i skierowane ku dołowi kąciki ust, oczy mrugają rzadziej niż zwykle pacjent wykonuje znacznie mniej gestów, ruchy są powolne (uwaga: jeśli depresji towarzyszy znaczny lęk, wówczas pacjent jest niespokojny, podniecony) czasami możemy zauważyć ogólne zaniedbanie, brak troski o higienę.
Mowa:
pacjent z depresją mówi powoli głos jest cichy, monotonny w ciężkiej depresji stwierdzamy zubożenie wypowiedzi z wyraźnie zaznaczonymi przerwami odpowiedzi na pytania uzyskujemy po dłuższym oczekiwaniu zauważalny jest brak spontanicznych wypowiedzi, w przypadku depresji agitowanej mowa może być przyśpieszona, urywana (depresja agitowana jest to depresja, w której dominuje podniecenie ruchowe, lęk, często urojenia depresyjne i myśli samobójcze, z dużym prawdopodobieństwem ich realizacji).
Nastrój:
obniżenie nastroju jest jedną z pierwszych skarg w depresji (uwaga: nie każdy pacjent, który skarży się na obniżenie nastroju cierpi na depresję) pacjent zwykle opisuje obniżony nastrój jako stan smutku i beznadziejności może także pojawić się apatia lub drażliwość.
Zmęczenie i wyczerpanie:
pacjent z depresją często skarży się na zmęczenie problemem staje się stałe uczucie ciężkości w kończynach, pacjentowi brakuje sił, przez cały czas czuje się wyczerpany, poczucie utraty energii i łatwe męczenie się, to typowe objawy depresji. Równie istotne znaczenie w diagnostyce depresji ma ocena biologicznych objawów depresji (nazywamy je też somatycznymi, wegetatywnymi).
Biologiczne objawy depresji:
zmiany masy ciała
zaburzenia snu:
charakterystyczne okołodobowe zmiany nastroju z zakłóceniem rytmów biologicznych snu i czuwania
anhedonia
zmniejszenie libido
zaburzenia miesiączkowania
zaparcia
Zmniejszenie apetytu, spadek wagi:
zwykle w ciągu miesiąca pacjent traci ponad 5% całkowitej wagi ciała zatrzymanie spadku masy ciała jest dość czułym wskaźnikiem poprawy stanu pacjenta.
Zaburzenia snu:
problemy z zasypianiem sen płytki, przerywany wczesne poranne budzenie się ze snu (pacjent budzi się kilka godzin wcześniej niż ma w zwyczaju, zwykle około 4-5 nad ranem i nie jest w stanie ponownie zasnąć; w tych godzinach zwykle depresyjny nastrój jest najbardziej obniżony, pacjent spędza te „dodatkowe”, bezsenne godziny na pesymistycznych, pełnych samooskarżeń rozmyślaniach) w efekcie źle przespanej nocy chory jest zmęczony i niewypoczęty.
Charakterystyczne okołodobowe zmiany nastroju:
najbardziej obniżony nastrój u osób z depresją występuje rano po obudzeniu się, w ciągu dnia samopoczucie ulega pewnej poprawie najlepsze samopoczucie występuje w godzinach wieczornych.
Anhedonia:
niemożność odczuwania radości życia czy odczuwania przyjemności w sytuacjach, które zwykle były źródłem zadowolenia (np. jedzenie, hobby, towarzystwo przyjaciół); w depresji redukcji ulega zdolność przeżywania uczuć pozytywnych czasami chory traci uczucia wobec otaczających go bliskich, a nawet wobec samego siebie.
Objawy nietypowe:
wzrost apetytu i przybór wagi, którym towarzyszy wzmożona senność (oba objawy częściej występują w przebiegu depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej, aniżeli w depresji w chorobie afektywnej jednobiegunowej).
W rozpoznaniu depresji pomocne mogą być skale przesiewowe.
Skala Samooceny Becka
wypełnia ją sam pacjent (zanim lekarz poprosi chorego o wypełnienie skali powinien sprecyzować, jakiego okresu mają dotyczyć odpowiedzi – miesiąca, tygodnia czy ostatniej doby). Skala składa się z 21 grup stwierdzeń, z których badany powinien za każdym razem wybrać jedno, które jego zdaniem, w najlepszy sposób opisuje jego stan we wskazanym okresie.
Krótka Skala Oceny Depresji
wypełnia ją osoba badająca. Skala zawiera 19 stwierdzeń – punkty są przyznawane w przypadku zgodności stwierdzenia z odczuciem pacjenta. W sumie maksymalna ilość punktów wynosi 21(dwa ze stwierdzeń: straciłem nadzieję, poważnie zastanawiam się nad samobójstwem oceniane są po 2 punkty, pozostałe stwierdzenia po 1 punkcie). W oryginalnej wersji skala jest pomyślana tak, że każde stwierdzenie zapisuje się na osobnej kartce, a osoba badana odkłada kartki na jeden lub drugi stosik – w zależności od tego, czy zgadza się z ich treścią, czy też nie.
Geriatryczna Skala Oceny Depresji
od 1983 roku jest najczęściej stosowaną skalą przesiewową u osób w podeszłym wieku. Charakteryzuje się dużą czułością 85% i specyficznością 68%. Skalę wypełnia pacjent samodzielnie odpowiadając na 30 pytań.
Skala Depresji Zunga
jest to skala służąca do samooceny pacjenta. Pacjent ma zaznaczyć jedną adekwatną odpowiedź w 20 stwierdzeniach dotyczących samopoczucia w ostatnim czasie. 10 z 20 punktów odnosi się do obecności objawów, a 10 dotyczy nieobecności objawów. Lekarz powinien dookreślić czas, którego dotyczy badanie. Uzyskane wyniki badania zamienia się na wskaźnik zgodnie z opisem Zunga. Skala ta jest narzędziem, które zwiększyło wykrywalność depresji przez lekarzy ogólnych. Czułość skali 97%, specyficzność 63%.
Objawy depresji na podstawie ICD-10 dzielą się na:
objawy podstawowe
objawy dodatkowe
Objawy podstawowe:
obniżony nastrój (przygnębienie),
utrata zainteresowań i zdolności do odczuwania radości życia (anhedonia),
zmniejszenie energii życiowej.
Objawy dodatkowe:
zaburzenia snu,
zaburzenia apetytu,
zmiana wagi ciała,
myśli rezygnacyjne i samobójcze,
obniżenie samooceny i pewności siebie,
poczucie winy,
zaburzenia koncentracji i uwagi,
ponury i pesymistyczny obraz przyszłości.
Istotnym elementem dla rozpoznania są:
jakie powinniśmy wykonać pacjentowi, u którego podejrzewamy, bądź rozpoznaliśmy depresję:
badanie krwi obwodowej (OB, hemoglobina, liczba krwinek czerwonych i białych):
niedokrwistość może pojawić się u pacjentów z przewlekłą depresją, którzy odmawiają spożywania pokarmów,
depresja towarzyszy czasem zakażeniom, których sygnałem jest wzrost liczby białych krwinek i OB,
stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego:
niedobory wit. B12 i kwasu foliowego mogą być przyczyną deficytów poznawczych oraz zaburzeń świadomości mocznik,
jonogram (sód, potas, wapń):
na ich podstawie oceniamy procesy metaboliczne organizmu poza tym wartości te są istotne w związku z zamiarem rozpoczęcia leczenia przeciwdepresyjnego (np. litu nie możemy stosować przy nieprawidłowym stężeniu sodu w surowicy, wszystkie leki przeciwdepresyjne powodują hiponatremię w związku ze zmianami wydzielania hormonu antydiuretycznego),
ocena funkcji tarczycy:
nieprawidłowości w zakresie wydzielania hormonów tarczycy (niedoczynność) często prowadzą do depresji,
ocena funkcji wątroby:
nieprawidłowe wyniki mogą wskazywać na nadużywanie alkoholu wiele leków przeciwdepresyjnych ma wpływ na czynność wątroby.
EKG:
konieczne przed zastosowaniem wysokich dawek trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych niezbędne przed rozpoczęciem ewentualnych zabiegów elektrowstrząsowych.
Konsultacje specjalistyczne u pacjenta, u którego podejrzewamy, bądź rozpoznaliśmy depresję:
neurologiczna z ewentualną diagnostyką (EEG, TK, NMR) w celu wykluczenia procesu organicznego w centralnym układzie nerwowym (szczególnie nowotworowego),
okulistyczna (badanie dna oka).
Natychmiastowe skierowanie do psychiatry
Do psychiatry należy skierować pacjenta w przypadku:
– niedawnej próby samobójczej (ok. 1% wszystkich pacjentów, którzy dokonali aktu rozmyślnego samouszkodzenia, popełnia ostatecznie samobójstwo w ciągu 12 miesięcy od pierwszej próby samobójczej),
– epizodu depresyjnego w przebiegu choroby dwubiegunowej,
– współistniejącej choroby organicznej ośrodkowego układu nerwowego (OUN),
– współistnienia depresji z inną chorobą psychiczną,
– braku reakcji na odpowiednie leczenia przeciwdepresyjnego,
– nadmiernego działania niepożądane leków,
– depresji u pacjentów nieposiadających wsparcia środowiskowego,
– pacjentów, u których potrzebna jest psychoterapia,
– niepewnego rozpoznania, jakiekolwiek wątpliwości diagnostyczne,
– depresji u kobiet w ciąży,
– myśli i tendencji samobójcze, szczególnie w przypadku depresji agitowanej .
Natychmiastowe skierowanie do szpitala
Natychmiastowej hospitalizacji wymagają pacjenci:
– z ciężkim epizodem depresyjnym z objawami psychotycznymi (czyli z urojeniami, halucynacjami, bądź w osłupieniu depresyjnym),
– z nasilonymi myślami i tendencjami samobójczymi (pragnienie śmierci, opracowanie metod dokonania samobójstwa, testament, żegnanie się z bliskimi, odmowa przyjmowania niezbędnych leków, odmowa przyjmowania pokarmów lub po dokonanej próbie samobójczej),
– przebywający w niekorzystnych dla leczenia warunkach środowiskowych (np. ofiary przemocy w rodzinie, bezdomni, samotni),
– u których istnieje konieczność monitorowania stanu pacjenta ze względu na współistnienie chorób somatycznych,
– u których spodziewamy się, że mogą wystąpić niekorzystne interakcje lekowe.
Lekarz Sądowy Od 20.04.2024 r. lek. med. Waldemar Rudnicki i
Badania kierowców Warszawa Mam uprawnienia do badania kandydatów na kierowców
NZOZ Medox to działający od 2008 roku prywatny, stacjonarny ośrodek
